La Corte di Giustizia, in un procedimento vertente sull'interpretazione degli articoli del Trattato relativi alla libera prestazione di servizi, ha dichiarato che tali articoli non ostano ad una normativa statale che subordina la presa a carico di cure ospedaliere prestata in un altro Stato membro alla concessione di una previa autorizzazione. Tale autorizzazione può essere negata solo quando un trattamento identico o con lo stesso grado di efficacia può essere tempestivamente ottenuto in un istituto convenzionato con la cassa malattia d'iscrizione del paziente. Gli articoli 59 e 60 del Trattato ostano invece alla medesima normativa quando essa subordina la presa a carico di cure non ospedaliere a una previa autorizzazione.
Corte di Giustizia UE – Müller-Fauré e van Riet: spese mediche sostenute in un altro Stato membro
13 maggio 2003
Numero
C-385/99
Anno
2003
Il testo completo della sentenza è disponibile nel box download.
Il procedimento C-385/99 ha ad oggetto la domanda di pronuncia pregiudiziale, vertente sull'interpretazione dell'art. 59 del Trattato CE (divenuto, in seguito a modifica, art. 49 CE) e dell'art. 60 del Trattato CE (divenuto art. 50 CE), sollevata da un giudice dei Paesi Bassi nell'ambito di due controversie pendenti in relazione al rimborso di spese mediche sostenute rispettivamente in Germania e in Belgio. [viene mantenuta la numerazione originale degli articoli del Trattato]. Le controversie dalle quali sorge il giudizio opponevano, da un lato, la sig.ra Müller-Fauré e la cassa mutua di assicurazione malattia Zwijndrecht con sede nei Paesi Bassi e, dall'altro, la sig.ra Van Riet e la cassa malattia di Amsterdam.
Nei Paesi Bassi, il regime dell'assicurazione malattia si basa essenzialmente su una legislazione che introduce un regime di prestazioni in natura in forza del quale gli assicurati non hanno diritto al rimborso delle spese sostenute per trattamenti medici, ma alle cure stesse, dispensate gratuitamente da prestatori di cure sanitarie convenzionati con le casse malattia.
La causa Müller-Fauré
La sig.ra Müller-Fauré, durante un periodo di vacanze in Germania, si è sottoposta a un trattamento dentario in regime non ospedaliero. Al ritorno nei Paesi Bassi, ha presentato alla cassa malattia di Zwijndrecht domanda di rimborso del trattamento, ricevendo un diniego dalla cassa malattia dietro parere del dentista consulente.
La causa Van Riet
Dal 1985 la sig.ra Van Riet soffriva di dolori al polso destro. Nel 1993 il suo medico curante chiedeva al consulente medico della cassa malattia di Amsterdam l'autorizzazione affinché la paziente venisse sottoposta ad artroscopia presso l'ospedale di Deurne (Belgio), ove tale esame avrebbe potuto essere effettuato in tempi molto più brevi che nei Paesi Bassi. La cassa malattia respingeva tale richiesta in quanto l'intervento poteva essere effettuato anche nei Paesi Bassi. Nel frattempo la sig.ra Van Riet aveva già fatto eseguire l'artroscopia in Belgio e si era in seguito sottoposta ad un intervento di resezione dell'ulna. Le procedure sanitarie hanno avuto luogo in parte in ospedale e in parte al di fuori di quest'ultimo. La cassa malattia di Amsterdam ha rifiutato di rimborsare tali interventi, in quanto l'essere curata in Belgio non era giustificato né da urgenza né da necessità medica.
Le questioni pregiudiziali
Il Centrale Raad van Beroep ha sottoposto alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:
«1) Se gli artt. 59 e 60 del Trattato CE (...) debbano essere interpretati nel senso che in via di principio è con essi incompatibile una disposizione quale l'art. 9, n. 4, della Ziekenfondswet, in combinato disposto con l'art. 1 della Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, nei limiti in cui dispone che un assicurato presso una cassa malattia necessita di un'autorizzazione previa di quest'ultima per poter far valere il suo diritto ad una prestazione rivolgendosi, al di fuori dei Paesi Bassi, ad una persona o ad un ente con cui la cassa malattia non ha stipulato alcuna convenzione.
2) Qualora la prima questione sia risolta affermativamente, se gli obiettivi del sistema olandese delle prestazioni in natura menzionati sopra (...) costituiscano un motivo imperativo di interesse generale tale da giustificare un ostacolo al principio fondamentale della libera prestazione dei servizi.
3) Se per la soluzione di dette questioni rilevi anche il fatto che il trattamento sia dispensato in tutto o in parte nell'ambito di una struttura ospedaliera».
Sulla prima questione – il regime della previa autorizzazione
Secondo la giurisprudenza costante della Corte di Giustizia, le attività mediche sono considerate servizi alla luce del Trattato, senza distinzione tra cure siano dispensate in ambito ospedaliero o fuori dallo stesso (sentenza Smits e Peerbooms).
La normativa dei Paesi Bassi sulle casse malattia subordina il rimborso delle spese mediche sostenute in un altro Stato membro al rilascio di una previa autorizzazione, che può avvenire solo se la prestazione delle cure risponde ad una necessità medica. Questo requisito viene soddisfatto solo quando un trattamento adeguato non può essere tempestivamente ottenuto presso un medico o un istituto ospedaliero convenzionato nello Stato membro d'iscrizione; per tale ragione, esso riduce notevolmente le ipotesi in cui verrà rilasciata un'autorizzazione. La Corte si chiede, quindi se tale restrizione alla libera circolazione dei servizi possa essere considerata giustificata alla luce del Trattato.
Sulla seconda e sulla terza questione
Con la seconda e con la terza questione, il giudice nazionale chiede se una normativa che ha effetti restrittivi sulla libera prestazione dei servizi «possa essere giustificata dalle stesse peculiarità del regime nazionale di assicurazione malattia, che non assicura il rimborso delle spese sostenute ma essenzialmente prestazioni in natura e si fonda su un sistema di convenzioni destinato, nel contempo, a garantire la qualità delle cure e a controllare i costi di queste ultime. Analogamente, esso intende sapere se il fatto che il trattamento di cui trattasi sia dispensato in tutto o in parte nell'ambito di una struttura ospedaliera possa avere un'incidenza a tale riguardo».
I motivi invocati per giustificare l'obbligo di una previa autorizzazione al fine di beneficiare dell'assicurazione malattia per prestazioni fornite in uno Stato membro diverso da quello di iscrizione, a prescindere dal fatto che ciò avvenga in ambito ospedaliero o al di fuori di detto ambito, sono connessi, anzitutto, alla tutela della sanità pubblica: il sistema di convenzioni è diretto a garantire (i) un servizio medico-ospedaliero di qualità, equilibrato e accessibile a tutti, (ii) l'equilibrio finanziario della previdenza sociale, consentendo alle autorità incaricate della gestione di controllare le spese secondo priorità prestabilite, e (iii) le caratteristiche essenziali del regime di assicurazione malattia nei Paesi Bassi, che garantisce prestazioni in natura.
Per quanto riguarda il rischio di pregiudizio alla tutela della sanità pubblica, dalla giurisprudenza della Corte emerge che l'obiettivo di mantenere un servizio medico-ospedaliero di qualità, equilibrato ed accessibile a tutti può rientrare in una delle deroghe previste dall'art. 56 del Trattato CE (divenuto, in seguito a modifica, art. 46 CE), in quanto contribuisca alla realizzazione di un livello elevato di tutela della salute (sent. Kohll e sent. Smits e Peerbooms). Tuttavia, la Corte deve operare un giudizio di proporzionalità sulle misure adottate a livello statale.
Con riferimento, in secondo luogo, al rischio di grave pregiudizio all'equilibrio finanziario del sistema di previdenza sociale, la Corte rammenta che obiettivi di natura puramente economica non possono giustificare un ostacolo al principio fondamentale della libera prestazione dei servizi (cfr. sent. Kohll). A tale proposito, la distinzione tra prestazioni ospedaliere e prestazioni non ospedaliere talvolta può risultare difficile da operare.
Sulle prestazioni ospedaliere
«Il requisito consistente nel sottoporre a previa autorizzazione l'assunzione da parte del sistema nazionale di previdenza sociale degli oneri finanziari delle cure ospedaliere prestate in uno Stato membro diverso da quello di iscrizione appare una misura al contempo necessaria e ragionevole». Tuttavia, un regime di previa autorizzazione non può legittimare un comportamento meramente discrezionale delle autorità nazionali: «Al fine di valutare se un trattamento che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto in un istituto che abbia concluso una convenzione con la cassa malattia alla quale appartiene l'assicurato, le autorità nazionali sono tenute a prendere in considerazione l'insieme delle circostanze che caratterizzano ogni caso concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente nel momento in cui è richiesta l'autorizzazione e, all'occorrenza, il grado del dolore o la natura dell'infermità di quest'ultimo, che potrebbero, ad esempio, rendere impossibile o eccessivamente difficile l'esercizio di un'attività professionale, ma anche i suoi antecedenti» (cfr. sent. Smits e Peerboms).
Il rifiuto della previa autorizzazione, da parte delle autorità nazionali, giustificato solo dall'esistenza liste d'attesa (senza considerare il caso concreto) non può quindi essere considerato un ostacolo giustificato, poiché si tratterebbe di motivi puramente economici.
Sulle prestazioni non ospedaliere
L'abolizione dell'obbligo della previa autorizzazione per le cure non ospedaliere non ha dimostrato di mettere a repentaglio l'equilibrio finanziario del sistema previdenziale o assicurativo nazionale.
Sull'argomento relativo alle caratteristiche essenziali del regime olandese di assicurazione malattia
«Il diritto comunitario non menoma la competenza degli Stati membri ad organizzare i loro sistemi previdenziali […]. In mancanza di un'armonizzazione a livello comunitario, spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare le condizioni di concessione delle prestazioni in materia di previdenza sociale […]. Nell'esercizio di tale potere gli Stati membri devono rispettare il diritto comunitario».
Lucia Busatta
Pubblicato il: Martedì, 13 Maggio 2003 - Ultima modifica: Mercoledì, 29 Maggio 2019
