Il procedimento C-173/09, avente ad oggetto la domanda di pronuncia pregiudiziale verte sull'interpretazione degli artt. 49 del Trattato e sull'art. 22 del Reg. 1408/1971, proposta alla Corte nell'ambito di una controversia tra il sig. Elchinov e la Cassa nazionale bulgara di assicurazione malattia.
Corte di Giustizia UE – Caso Elchinov: rimborso cure mediche ricevute in altro Stato membro
5 ottobre 2010
Numero
C-173/09
Anno
2010
Il sig. Elchinov, cittadino bulgaro iscritto alla NZOK (cassa nazionale di assicurazione malattia), soffre di una grave malattia; nel 2007 chiede alla NZOK l'autorizzazione a sottoporsi a un trattamento d’avanguardia, non praticato in Bulgaria, presso una clinica specializzata sita in Germania. Prima di ottenere risposta dalla NZOK, in considerazione del suo stato di salute, il sig. Elchinov si è comunque sottoposto alle cure in Germania. Nel frattempo, la cassa malattia gli rifiutava l'autorizzazione richiesta, poiché non erano soddisfatti i presupposti per la concessione di un’autorizzazione secondo quanto previsto dall’art. 22 del regolamento n. 1408/71, dal momento che il trattamento non rientra tra le prestazioni previste dalla normativa bulgara e assicurate dalla NZOK.
Elchinov presentava quindi ricorso al Tribunale amministrativo di Sofia, che annullava il diniego, poiché erano soddisfatti i presupposti per la concessione dell’autorizzazione prevista dall’art. 22, n. 2, del regolamento n. 1408/71 e poiché il trattamento in questione non esisteva in Bulgaria, ma corrispondeva alle prestazioni elencate nei protocolli di cura clinici. La NZOK presentava ricorso al Tribunale supremo amministrativo, ottenendo l'annullamento con rinvio della sentenza di primo grado. Nel corso del riesame, una nuova perizia affermava che le cure ricevute in Germania non erano praticate in Bulgaria. Su tale presupposto, il Tribunale sollevava alcune questioni pregiudiziali alla Corte di Giustizia:
1) Se l’art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento (…) n. 1408/71 (…) debba essere interpretato nel senso che, se la cura specifica per la quale si richiede l'autorizzazione non può essere praticata in Bulgaria, si deve ritenere che tale cura non possa essere rimborsata
2) Se l’espressione “se le cure di cui trattasi non possono essere praticate nel territorio dello Stato membro in cui l’interessato risiede”, ricavabile dall’art. 22, n. 2, del regolamento (...) n. 1408/71, debba essere interpretata nel senso che in tale espressione rientrano i casi nei quali la cura che viene praticata nel territorio dello Stato membro dove l’assicurato abita è, in quanto tipo di trattamento, di gran lunga più inefficace e radicale della cura praticata in un altro Stato membro, ovvero che in tale espressione rientrano solo i casi nei quali l’interessato non possa essere curato tempestivamente.
3) Se, alla luce del principio dell’autonomia processuale, il giudice nazionale debba osservare le istruzioni vincolanti impartitegli da un’istanza giudiziaria superiore, anche qualora sussistano motivi per ritenere che tali istruzioni siano in contrasto con il diritto comunitario.
4) Qualora la cura di cui trattasi non possa essere praticata in Bulgaria, se sia sufficiente, per l'autorizzazione ai sensi dell’art. 22, n. 1, lett. c), del reg. n. 1408/71, che la cura rientri come tipologia tra le prestazioni previste nella normativa dello Stato membro di residenza, anche qualora tale normativa non menzioni espressamente lo specifico metodo di cura.
5) Se l’art. 49 CE e l’art. 22 del reg. n. 1408/71 ostino ad una normativa nazionale, secondo cui gli assicurati hanno diritto a ricevere totalmente o parzialmente il rimborso delle spese per l’assistenza medica all’estero, solo se hanno ottenuto un’autorizzazione preventiva.
6) Se il giudice nazionale debba obbligare l’organismo competente dello Stato nel quale l’interessato è assicurato a emettere l'autorizzazione qualora il diniego risulti illegittimo.
7) In caso di soluzione affermativa della questione precedente, come devono essere rimborsate le spese dell’assicurato per le sue cure: a) direttamente dallo Stato d'iscrizione, o dallo Stato nel quale il trattamento medico è stato praticato; e b) in quale misura.
Di seguito i passaggi principali della sentenza. Il testo completo è disponibile nel box download.
Sulla terza questione:
Il giudice nazionale, che abbia sollevato una questione pregiudiziale alla Corte di Giustizia, è vincolato, ai fini della soluzione della controversia principale, dall’interpretazione fornita dalla Corte; in caso di contrasto con le valutazione dell'organo giurisdizionale superiore, deve discostarsene se ritiene che esse non siano conformi al diritto dell’Unione.
Sulla quinta questione
Il giudice del rinvio chiede se gli artt. 49 CE e 22 del reg. n. 1408/71 ostino alla normativa di uno Stato membro che esclude il rimborso delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro in assenza di preventiva autorizzazione.
Secondo la Corte, l'applicabilità dell’art. 22 del reg. n. 1408/71 non esclude l'applicazione delle norme relative alla libera prestazione dei servizi (Watts). Al contempo, il diritto dell’Unione non pregiudica la competenza degli Stati membri ad organizzare i propri sistemi previdenziali e spetta alla normativa statale determinare le condizioni di concessione delle prestazioni in materia di previdenza sociale. Tuttavia nell’esercizio di tale competenza, gli Stati membri devono rispettare il diritto dell’Unione, in particolare le disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi, le quali implicano il divieto per questi ultimi di introdurre o mantenere restrizioni ingiustificate all’esercizio di questa libertà in materia di sanità (Watts e Stamatelaki).
L'obiettivo di mantenere un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti può essere considerato una restrizione giustificata da ragioni di sanità pubblica alla libera prestazione di servizi (Kohll; Smits e Peerbooms; Müller-Fauré e van Riet; Watts).
Infine, anche se il diritto dell’Unione non osta in linea di principio a un sistema di autorizzazione preventiva, è comunque necessario che le condizioni per il rilascio di una siffatta autorizzazione siano giustificate alla luce di criteri imperativi, non eccedano quanto oggettivamente necessario e siano proporzionate. Il sistema di previa autorizzazione dev’essere fondato su criteri oggettivi, non discriminatori e noti in anticipo, in modo da circoscrivere l’esercizio del potere discrezionale delle autorità nazionali affinché esso non sia usato in modo arbitrario (Smits e Peerbooms; Müller-Fauré e van Riet; Watts).
Nel caso di specie, la normativa nazionale che esclude in tutti i casi il rimborso delle cure ospedaliere prestate senza autorizzazione preventiva, costituisce una restrizione non giustificata.
In linea di principio, non è incompatibile con l’ordinamento dell’Unione il fatto che uno Stato membro elabori elenchi limitati di prestazioni mediche rimborsabili da parte del suo sistema previdenziale. Spetta unicamente agli organi nazionali, chiamati a pronunciarsi su una domanda di autorizzazione al fine di ricevere cure erogate in uno Stato membro diverso da quello nel cui territorio risiede l’iscritto al regime previdenziale, determinare se dette cure rientrino nelle previsioni dell'elenco di prestazioni. Nel caso di specie, il giudice del rinvio deve giudicare se le cure ricevute dal sig. Elchinov in Germania rientrano tra i protocolli di cura clinici.
«Da ciò discende che, quando l’elenco delle prestazioni mediche rimborsabili non menziona in modo espresso e preciso il metodo di trattamento applicato, bensì definisce alcune tipologie di trattamento, da un lato, spetta all’istituzione competente dello Stato membro di residenza dell’iscritto al regime previdenziale esaminare, in applicazione dei consueti principi ermeneutici e in base a criteri oggettivi e non discriminatori, prendendo in considerazione tutti gli elementi medici pertinenti e i dati scientifici disponibili, se tale metodo di trattamento corrisponda a prestazioni previste dalla normativa di tale Stato membro; dall’altro, qualora ricorra un’ipotesi siffatta, una domanda di autorizzazione preventiva non può essere respinta adducendo che una siffatta metodologia di trattamento non è praticata nello Stato membro di residenza dell’iscritto al regime previdenziale».
Per valutare se un trattamento che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere ottenuto in tempo utile nello Stato membro di residenza, l’istituzione competente è tenuta a prendere in considerazione l’insieme delle circostanze che contraddistinguono ogni caso concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente nel momento in cui è richiesta l’autorizzazione e, all’occorrenza, il grado del dolore o la natura dell’infermità di quest’ultimo, che potrebbe, ad esempio, rendere impossibile o eccessivamente difficile l’esercizio di un’attività professionale, ma anche i suoi antecedenti (Watts).
Sulla prima questione:
Se le cure mediche non possono essere prestate nello Stato d'iscrizione, la previa autorizzazione non può essere negata:
- se, quando le prestazioni previste dalla normativa nazionale sono oggetto di un elenco che non menziona in modo espresso e preciso il metodo di trattamento applicato, ma definisce alcune tipologie di trattamento rimborsate dall’istituzione competente, è accertato che tale metodo di trattamento corrisponde a tipologie di prestazioni menzionate in detto elenco, e
- se un trattamento alternativo che presenti lo stesso grado di efficacia non può essere erogato in tempo utile nello Stato membro d'iscrizione.
Se non è stata rilasciata una previa autorizzazione secondo il modello E112, il paziente ha il diritto ad ottenere direttamente il rimborso, da parte dell’istituzione competente, di un importo equivalente a quello che sarebbe stato normalmente rimborsato da quest’ultima qualora l’autorizzazione fosse stata debitamente rilasciata prima dell’inizio delle cure. Spetta al giudice nazionale obbligare l’istituzione competente a rimborsare l’importo.
L'importo rimborsato dev’essere pari a quello determinato in base alle norme della legislazione cui è soggetta l’istituzione dello Stato membro nel cui territorio sono state erogate le cure ospedaliere. Qualora l’importo sia inferiore a quello che sarebbe stato ottenuto applicando la normativa vigente nello Stato membro di residenza in caso di ricovero ospedaliero in quest’ultimo, l’istituzione competente deve inoltre concedere alla persona iscritta al regime previdenziale un rimborso supplementare, corrispondente alla differenza tra questi due importi, nei limiti delle spese effettivamente sostenute.
Lucia Busatta
Pubblicato il: Martedì, 05 Ottobre 2010 - Ultima modifica: Giovedì, 30 Maggio 2019
